Ο ίκτερος είναι η πιο συχνή και κατά κανόνα αθώα κατάσταση στα νεογέννητα που απαιτεί ιατρική φροντίδα και εκ νέου εισαγωγή στο νοσοκομείο/ μαιευτήριο. Εμφανίζεται στο 60% των τελειόμηνων και στο 80% των πρόωρων νεογνών την 1η εβδομάδα ζωής.
Είναι η κίτρινη απόχρωση του δέρματος, του σκληρού χιτώνα των οφθαλμών (λευκό τμήμα) και των βλεννογόνων. Στα περισσότερα νεογνά είναι ένα φυσιολογικό μεταβατικό φαινόμενο.
Που οφείλεται ο ίκτερος στα νεογνά;
Είναι αποτέλεσμα της αυξημένης συγκέντρωσης της χολερυθρίνης, μιας κίτρινης χρωστικής ουσίας στο αίμα του νεογνού που παράγεται από την καταστροφή των ερυθροκυττάρων. Τα νεογνά έχουν μεγαλύτερο αριθμό ερυθροκυττάρων που καταστρέφονται και αντικαθιστούνται συχνότερα, άρα και μεγαλύτερη παραγωγή χολερυθρίνης. Επιπλέον το ήπαρ του νεογνού δεν έχει ωριμάσει πλήρως (παροδική ανεπάρκεια της γλυκουρονικής τρανσφεράσης), επομένως είναι λιγότερο αποτελεσματικό στην απομάκρυνση της χολερυθρίνηςαπό το αίμα.
Είδη του ίκτερου: Φυσιολογικός Ίκτερος
Συνήθως εμφανίζεται την 2η με 3η ημέρα ζωής, φθάνει στις μεγαλύτερες τιμές την 3η με 4η ημέρα ζωής και στη συνέχεια υποχωρεί βαθμιαία μέσα στις πρώτες 2 εβδομάδες ζωής. Στα πρόωρα νεογνά εμφανίζεται με πιο αργό ρυθμό και φθάνει στη μέγιστη τιμή την 4η με 7η ημέρα ζωής και έπειτα υποχωρεί.
Είδη του ίκτερου: Ίκτερος Μητρικού Θηλασμού
Τα θηλάζοντα νεογνά έχουν αυξημένες πιθανότητες να παρουσιάσουν ίκτερο σε σύγκριση με τα νεογνά που σιτίζονται με formula. Εμφανίζεται συνήθως μεταξύ 24-72 ωρών, κορυφώνεται στις 5-15 ημέρες της ζωής και συνήθως εξαφανίζεται την τρίτη εβδομάδα της ζωής. Σε πολύ λίγα μωρά μπορεί να επιμείνει για διάστημα 2-3 μηνών. Αποδίδεται στην αυξημένη επαναρρόφηση της χολερυθρίνης στο έντερο σε συνδυασμό με ελαττωμένη πρόσληψη γάλακτος και θερμίδων (μεγάλη απώλεια βάρους). Σπάνια είναι σοβαρός και δεν απαιτείται διακοπή του θηλασμού, αντίθετα πρέπει να γίνεται ενθάρρυνση των μητέρων να θηλάζουν 8-12 φορές το 24ωρο.
Είδη του ίκτερου: Ίκτερος Μητρικού Γάλακτος
Εμφανίζεται στο 2-4% των νεογνών που θηλάζουν αποκλειστικά. Συνήθως αρχίζει την 4η-7η ημέρα ζωής και αυξάνεται σταδιακά, φθάνοντας στις μέγιστες τιμές (10-20mg/dl) την 2η-3η εβδομάδα ζωής και στη συνέχεια βαθμιαία υποχωρεί μέσα σε 3 με 10 εβδομάδες. Αποδίδεται στην παρουσία, στο μητρικό γάλα, της 3α -20β -πρεγνανδιόλης και μη εστεροποιημένων λιπαρών οξέων μακράς αλύσου που ανταγωνίζονται τη δράση της γλυκουρονικήςτρανσφεράσης και εμποδίζουν την απομάκρυνση της χολερυθρίνης από το αίμα. Δεν χρειάζεται διακοπή του θηλασμού, ωστόσο σε περίπτωση διακοπής για 1-2 ημέρες, τα επίπεδα χολερυθρίνης υποχωρούν και συνήθως δεν επανέρχονται στα προηγούμενα υψηλά επίπεδα.
Είδη του ίκτερου: Παθολογικός Ίκτερος
Συνήθως εμφανίζεται τις πρώτες ημέρες ζωής και μπορεί να οφείλεται σε πολλά αίτια όπως: αιμόλυση (από ασυμβατότητα ομάδας ΑΒΟ ή Rhesus μεταξύ μητέρας και νεογνού, από έλλειψη G-6-PD, από κληρονομική σφαιροκυττάρωση ή ελλειπτοκυττάρωση), πολυκυτταραιμία, υποθυρεοειδισμό, αιμορραγία (κεφαλαιμάτωμα), λοίμωξη (συστηματική ή ουρολοίμωξη), υποξία, εντερική απόφραξη, πυλωρική στένωση, παθήσεις ήπατος, χοληδόχου κύστης ή χοληφόρων, συγγενείς λοιμώξεις, κληρονομικές παθήσεις με ανεπάρκεια της γλυκουρονικήςτρανσφεράσης κ.α.
Πώς εκδηλώνεται ο ίκτερος;
Ο ίκτερος εμφανίζεται αρχικά στο πρόσωπο (επίπεδα χολερυθρίνης>5mg/dl), επεκτείνεται στον κορμό (>13mg/dl) και ακολούθως στα άκρα και στα πέλματα (>20mg/dl). Στα περισσότερα νεογνά διαπιστώνεται απλά η κίτρινη απόχρωση του δέρματος, ενώ όσο πιο σοβαρός είναι μπορεί να συνυπάρχει με νωθρότητα, υπνηλία και άρνηση θηλασμού/ σίτισης. Σε πολύ υψηλές τιμές χολερυθρίνης, μπορεί να παρατηρηθούν μείζονα νευρολογικά προβλήματα στο νεογνό (εγκεφαλοπάθεια από χολερυθρίνη και πυρηνικός ίκτερος).
Πώς γίνεται η διάγνωση του ίκτερου;
Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Παιδιατρικής Εταιρείας συστήνουν κλινική εκτίμηση του ικτέρου σε όλα τα νεογνά κάθε 12ώρες από τη γέννηση ως το εξιτήριο από το μαιευτήριο. Ο έλεγχος πρέπει να γίνεται σε καλά φωτιζόμενο χώρο με φως ημέρας και το νεογνό γυμνό. Μέτρηση διαδερμικής χολερυθρίνης ή ολικής χολερυθρίνης ορού, πρέπει να γίνεται όσο το δυνατόν συντομότερα στα νεογνά με ορατό ίκτερο τις πρώτες 24 ώρες ζωής, σε όλα τα νεογνά μεταξύ 24-28 ωρών από τη γέννηση και πριν το εξιτήριο.
Πότε χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος;
- Ίκτερος τις πρώτες 24 ώρες μετά τη γέννηση
- Συγκέντρωση χολερυθρίνης κοντά στο όριο της φωτοθεραπείας
- Αιμόλυση από οποιαδήποτε αιτία με γρήγορο ρυθμό αύξησης >0,3 mg/dL την ώρα τις πρώτες 24 ώρες ή >0,2 mg/dL την ώρα έπειτα.
- Ίκτερος που επιμένει μετά την 2η εβδομάδα ζωής στα μη θηλάζοντα και μετά τον 1ο μήνα ζωής στα θηλάζοντα βρέφη
- Ίκτερος σε νεογνό με συνοδά συμπτώματα (υπνηλία, νωθρότητα, κ.α)
- Συνυπάρχουσα άμεση υπερχολερυθριναιμία- >20% της ολικής
- Οικογενειακό ιστορικό αιμολυτικής νόσου, φωτοθεραπείας ή αφαιμαξομετάγγισης
Πότε πρέπει να ανησυχήσουμε σε περίπτωση εξόδου από το μαιευτήριο;
- Όταν το νεογνό έχει δυσκολία στη σίτιση ή δεν παίρνει καλά βάρος
- Είναι υπνηλικό/ληθαργικό, έχει όψη άρρωστου ή συχνό και ευερέθιστο κλάμα
- Κάνει εμετούς
- Έχει ίκτερο που επεκτείνεται στα πόδια
- Έχει ίκτερο που επιμένει μετά από 2-3 εβδομάδες
- Έχει σκούρα ούρα ή αποχρωματισμένα κόπρανα
Ποια είναι η θεραπεία του ίκτερου;
Η θεραπεία του ικτέρου περιλαμβάνει τη φωτοθεραπεία, την επαρκή χορήγηση υγρών και σε πιο σοβαρές καταστάσεις την αφαιμαξομετάγγιση. Η φωτοθεραπεία γίνεται με έκθεση του δέρματος του νεογνού σε λευκό ή μπλε φως, από ειδικούς λαμπτήρες, με αποτέλεσμα την απομάκρυνση της χολερυθρίνης από τη χολή και τους νεφρούς. Για προστασία των ματιών βάζουμε ειδικά υφασμάτινα προστατευτικά γυαλάκια. Οι τιμές της χολερυθρίνης, πάνω από τις οποίες απαιτείται φωτοθεραπεία καθορίζονται από ειδικούς πίνακες ανάλογα με την ημέρα ζωής, τη διάρκεια κύησης και τη ύπαρξη επιβαρυντικών παραγόντων. Η χρήση της έχει ελαττώσει σημαντικά την ανάγκη αφαιμαξομετάγγισης τα τελευταία χρόνια.
*Της Χρύσας Καραλή
Παιδίατρος-Νεογνολόγος, Συνεργάτης της Κλινικής Γένεσις